Điều trị dị dạng tĩnh mạch ở lưỡi bằng Laser

PGS.TS.BS.Phạm Hữu Nghị

I. Đặt vấn đề

Ngày nay với phân loại hiện đại về các bất thường mạch máu, các dị dạng mạch máu đã được phân biệt rõ ràng với các u mạch máu. Dị dạng mạch máu (DDMM) có thể gặp ở bất cứ nơi nào trên cơ thể, riêng vùng đầu mặt cổ DDMM chiếm tỉ lệ 14-65 %, trong đó lưỡi cũng là một vị trí dễ gặp các DDMM. Năm 2003, nghiên cứu của Kobayashi K và cộng sự với 67 bệnh nhân có DDMM ở vùng đầu mặt cổ đã có gần 23,9 % DDMM ở lưỡi, trong đó chủ yếu là dị dạng tĩnh mạch (DDTM). Các DDTM ở lưỡi thường dễ nhận thấy nên luôn làm bệnh nhân và gia đình họ lo lắng. Các dị dạng này khi to có thể làm ảnh hưởng đến các chức năng như ăn uống, nói (nói ngọng)…. Ở Việt Nam, chúng tôi đã ứng dụng laser trong điều trị các DDTM từ năm 2000 đến nay, nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả điều trị của laser với riêng các DDTM ở lưỡi.

II. Đối tượng và phương pháp

1- Đối tượng:

– Là bệnh nhân có DDTM ở lưỡi trong thời gian từ năm 2000 đến tháng 12/2016.

– Tiêu chuẩn lưa chọn: Các DDTM ở lưỡi được xác định bằng chẩn đoán lâm sàng với các đặc điểm: có màu đỏ xanh tím, không có đập nẩy, không có rung miu, dãn to khi đường dẫn lưu bị cản trở (nhịn thở, cúi đầu…) và bệnh sử tiến triển dãn to dần theo thời gian, không có giai đoạn thoái lui. Chẩn đoán CT (Computer Tomography) khi cần để khẳng định lại và xác định rõ hình thái và phạm vi tổn thương.

– Tiêu chuẩn loại trừ: là các tổn thương đang bị viêm loét hay chảy máu.

2- Phương tiện điều trị (Laser):

• Máy laser liên tục
• Máy laser xung dài

3- Điều trị:

• Với laser liên tục: Laser chiếu trực tiếp thẳng góc và từng điểm tách rời nhau lên bề mặt tổn thương sao cho sau khi chiếu có màu trắng đục ở diện chiếu và bề mặt tổn thương co nhỏ lại. Trong khi chiếu, tránh làm thủng mạch máu gây chảy máu sẽ khó khăn cho quá trình quang đông.
• Với laser xung dài: Laser chiếu trực tiếp thẳng góc và từng điểm tách rời nhau lên bề mặt tổn thương sao cho sau khi chiếu bề mặt tổn thương co nhỏ lại nhưng không có màu trắng đục ở diện chiếu (khác với laser liên tục).
• Kết quả chiếu đạt tốt nếu vùng dị dạng không dãn phồng lại.
• Với những tổn thương rộng, có ở nhiều nơi, có thể sử dụng chiến thuật chia nhỏ làm nhiều lần điều trị, mỗi lần điều trị một phần.

4- Đánh giá kết quả điều trị:

• Thời điểm đánh giá kết quả: sau điều trị ít nhất 3 tháng
• Đánh giá kết quả dựa trên hiệu quả làm hết tổn thương mạch máu, sự tái phát, mức độ sẹo và mức độ ảnh hưởng về chức phận và thực thể. Đánh giá này được cho điểm để lượng hóa.
• Xử lý số liệu bằng phần mền thống kê để đưa ra đánh giá.

III. Kết quả nghiên cứu

1- Đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu

• Giới tính: Nam: 56,0 %. Nữ: 44,0 %
• Tuổi: từ 3 tuổi đến 82 tuổi. Tuổi trung bình: 33,64

Trong đó tuổi dưới 15 là 20 %. Tuổi từ 60 trở lên là 16%.

2- Kết quả nghiên cứu:

• Thời gian đánh giá kết quả: 3 – 60 tháng sau điều trị.

Trung bình: 7,6 tháng.

• Số lần điều trị:1-5 lần. Trung bình là: 1,4 lần.
• Kết quả điều trị

+ Biến chứng: Không gặp trường hợp nào bị chảy máu hay sẹo co kéo sau điều trị cũng như không gặp các biến chứng khác.

+ Tái phát: trong thời gian theo dõi không có trường hợp nào bị tái phát.

• Một số ảnh minh họa:

Hình 1: N. T. Ph, nữ, 32 tuổi, có DDTM nhỏ, khu trú ở bờ lưỡi phải.

A – ảnh trước điều trị	B – ảnh sau điều trị đạt kết quả tốt

Hình 2: V. T. B, nam, 45 tuổi, bị DDTM khu trú ở mặt trên thân lưỡi.

A – ảnh trước điều trị	B – ảnh sau điều trị đạt kết quả tốt

Hình 3: BN P. H. G, nữ, 18 tuổi, bị DDTM khu trú ở bờ gốc lưỡi phải.

A – ảnh trước điều trị	B – ảnh sau điều trị đạt kết quả tốt

Hình 4: N. P. Th, nữ, 3 tuổi, bị DDTM thể lan tỏa ½ lưỡi trái, ăn vướng, nói ngọng.

A – ảnh trước điều trị	B – ảnh sau điều trị đạt kết quả tốt

IV. Bàn luận

Tuổi trung bình của bệnh nhân là trên 33 (thấp nhất là 3 và cao nhất là 82 tuổi) có xu hướng cao hơn so với nhóm bệnh u mạch máu. Điều này phản ánh tiến triển của dị dạng tĩnh mạch (DDTM) khác với u mạch máu là không tự thoái lui mà có xu hướng ngày càng lan rộng do các mạch máu dãn rộng ra và càng nhiều tuổi biểu hiện càng rõ ràng nên buộc bệnh nhân phải đi khám để điều trị. Tuy nhiên có 3 bệnh nhân trẻ em đến với chúng tôi lúc 3 tuổi, các DDTM lưỡi đã rất lớn và lan rộng.

• Đặc điểm lâm sàng của các DDTM ở lưỡi rất phong phú và đa dạng. Chúng tôi gặp các tổn thương này có thể có ở mọi vị trí ở lưỡi, to nhỏ khác nhau như nhiều tác giả đã gặp. Đặc biệt các DDTM ở đầu, thân lưỡi (chiếm 88,22%) và có đường kính dưới 2 cm (chiếm76%), DDTM thể khu trú (chiếm 64%) là thường gặp hơn. Tất cả các DDTM ở lưỡi mà chúng tôi gặp đều có biểu hiện ở bề mặt lưỡi là màu xanh tím đỏ, nổi gồ, mềm, không đập nảy, không rung miu (biểu hiện của tĩnh mạch dãn và máu ứ trệ) giống nhận xét của Yu-Wei Chui et al. Chúng tôi chưa gặp DDTM nào (ở sâu trong lưỡi) mà không có biểu hiện ở bề mặt lưỡi. Một số DDTM trong nhóm nghiên cứu có bệnh lý nặng: lan tỏa, kích thước lớn không chỉ ở lưỡi mà còn cả ở niêm mạc má môi và sàn miệng.
• Do tổn thương ở lưỡi nên các DDTM có thể gây các tổn thương thực thể và chức năng như nói ngọng, ăn khó, nuốt vướng, biến dạng… đặc biệt nếu bị chạm thương khi ăn có thể gây chảy máu khó cầm. Các DDTM có kích thước lớn, lan tỏa hầu hết gây biến dạng làm to lưỡi gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ và ảnh hưởng chức năng vận động của lưỡi.
• Các phương pháp thường dùng để điều trị các DDTM trong khoang miệng nói chung và ở lưỡi nói riêng là phẫu thuật, tiêm xơ, nút mạch, laser :

+  Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương và khâu xơ… nhưng các tổn thương rộng lớn, lan tỏa ở lưỡi thường gặp nhiều khó khăn khi phẫu thuật như chảy máu nhiều, mất tổ chức gây biến dạng lưỡi và nếu lấy không hết tổn thương sẽ dễ tái phát. Phương pháp tiêm xơ làm giảm kích thước các tổn thương mạch máu song đòi hỏi phải điều trị nhiều lần, bệnh nhân bị đau và xưng nề nhiều và bị ảnh hưởng do độc tính của chất gây xơ, khi DDTM ở gốc lưỡi có thể gây phù nề phần hầu họng làm cản trở thông khí.

+ Trong phương pháp laser đã được dùng và tỏ ra có nhiều ưu điểm. Chúng tôi thấy điều trị các tổn thương nhỏ, khu trú và ở phía đầu lưỡi tương đối thuận lợi. Các tổn thương lớn, lan tỏa, ở phía gốc lưỡi, việc điều trị có thể chia nhỏ làm nhiều lần và từ ngoài vào trong. Khi vừa có DDTM ở lưỡi và ở niêm mạc má hay sàn miệng, chúng tôi thường điều trị ở lưỡi trước để lưỡi nhỏ hơn tạo thuận lợi cho việc điều trị tiếp theo. Diễn biến sau can thiệp laser thường thuận lợi, ít đau, sưng nề giảm nhanh và không có biến chứng chảy máu. Tất cả bệnh nhân được điều trị đều có đáp ứng tích cực.

• Kết quả điều trị của chúng tôi đạt 84% kết quả tốt, 16% kết quả vừa, không có kết quả kém sau thời gian theo dõi trung bình là 7,6 tháng. Các DDTM nhỏ, khu trú hầu hết biến mất sau 1 lần điều trị. Rui Medeiros Jr et al có 12/15 bệnh nhân có tổn thương mạch máu trong khoang miệng mất hoàn toàn sau 1 lần điều trị bằng laser. Chúng tôi chỉ bị 1 bệnh nhân có lưỡi bị lõm nhỏ ở bờ lưỡi (ở vùng điều trị ) còn lại lưỡi đều không bị biến dạng.
• Chúng tôi thấy điều trị các DDTM ở lưỡi bằng laser có nhiều ưu điểm: trước hết là đơn giản hơn nhiều so với phương pháp phẫu thuật, có hiệu quả cao trong việc phá huỷ các tổn thương mạch máu ngay dưới niêm mạc (trong đó có nhiều trường hợp mạch dãn to và rộng), không gây chảy máu khi chiếu, không làm thiếu hụt niêm mạc, không gây biến dạng giải phẫu đáng kể cả khi tổn thương rộng…, số lần điều trị ít (1,4 lần). Sẹo sau khi liền vết thương chấp nhận được vì mềm mại và không co kéo và do ở trong khoang miệng nên không ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ. Chức năng của lưỡi được được cải thiện và bình thường trở lại.

V. Kết luận

Điều trị các dị dạng tĩnh mạch ở lưỡi bằng laser là một phương pháp điều trị có hiệu quả cao (đạt 84% BN kết quả tốt) với số lần điều trị ít (trung bình 1,4 lần điều trị) , ít biến chứng, ít có tái phát, bảo tồn được hình thái giải phẫu và thẩm mỹ của lưỡi. Tổn thương có kích thước càng nhỏ và khu trú thường đáp ứng tốt với điều trị.