Điều trị dị dạng tĩnh mạch trong khoang miệng và niêm mạc môi đỏ bằng laser Nd:YAG xung dài
PGS. TS. Bs Phạm Hữu Nghị
Tóm tắt:
Mục tiêu: Laser Nd:YAG xung dài đã được dùng để điều trị các mạch máu nhỏ trong nhiều năm nay song gần đây mới được dùng để điều trị các dị dạng tĩnh mạch lớn . Nghiên cứu này để đánh giá kết quả điều trị dị dạng tĩnh mạch bằng laser Nd:YAG xung dài và các ưu nhược điểm của phương pháp.
Đối tượng và phương pháp: 57 bênh nhân có dị dạng tĩnh mạch trong khoang miệng và niêm mạc môi đỏ được điều trị bằng laser Nd:YAG xung dài kết hợp với thiết bị làm lạnh bề mặt.
Kết quả: Với trung bình 1,54 lần điều trị và sau thời gian theo dõi từ 3-21 tháng, 85,96 % bệnh nhân đạt kết quả tốt, ít biến chứng, ít có tái phát, bảo tồn được hình thái giải phẫu và thẩm mỹ.
Kết luận: Kết quả cho thấy laser Nd:YAG xung dài với thiết bị làm lạnh bề mặt có tác dụng điều trị tốt với các dị dạng tĩnh mạch trong khoang miệng và niêm mạc môi đỏ.
Từ khóa: Bất thường mạch máu; Dị dạng tĩnh mạch; Laser Nd:YAG
I. Đặt vấn đề:
Khoang miệng và niêm mạc môi đỏ là một trong những nơi hay gặp các bất thường mạch máu lành tính (bao gồm các u mạch máu và các dị dạng mạch máu). Các dị dạng tĩnh mạch trong khoang miệng phát triển theo thời gian luôn làm cho bệnh nhân và gia đình họ lo lắng. Các tổn thương này có thể có kích thước rất khác nhau với hình thái rất đa dạng như khu trú hay lan tỏa hoặc nông, sâu hay hỗn hợp…Việc điều trị các dị dạng tĩnh mạch nói chung, đặc biệt các tổn thương sâu như trong cơ, xương (xương hàm dưới…) hay trong lưỡi, sàn miệng … thường rất phức tạp. Với nhỏ các tổn thương nông của dị dạng tĩnh mạch (DDTM) tuy có thể nhìn thấy trực tiếp bằng mắt thường và việc điều trị có thể dễ dàng hơn song tùy theo vị trí và đặc điểm của từng tổn thương mà việc điều trị cũng gặp những khó khăn không nhỏ. Cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị như tiêm xơ, nút mạch, phẫu thuật…trong đó phẫu thuật thường được áp dụng hơn cả. Những khó khăn thường gặp trong phẫu thuật là dễ chảy máu, nhiều khi khó cầm, khó loại bỏ hết tổn thương và dễ ảnh hưởng đến các cơ quan xung quanh trong khoang miệng…Điều trị bằng laser như laser CO2, laser Nd:YAG cho thấy có nhiều ưu điểm như quang đông cầm máu tốt nên ít chảy máu, ít tổn thương, ít phù nề, nhất là ở các vùng giàu mạch máu. Đặc biệt laser Nd:YAG có khả năng quang đông và xuyên sâu tốt nên một số tác giả trên thế giới đã sử dụng khi điều trị các DDTM trong khoang miệng và đã đạt nhiều kết quả khả quan. Tuy nhiên, laser Nd:YAG phát liên tục thường gây các tổn thương hoại tử tạo thành loét ở bề mặt là diễn biến không thuật lợi, gây sơ sẹo nhiều. Gần đây, laser Nd:YAG xung dài với chế độ làm lạnh bề mặt đã giảm nhiều tổn thương ở bề mặt mà vẫn điều trị được các DDTM. Ở Việt Nam đến nay mới chỉ có công bố nghiên cứu điều trị các tổn thương DDTM trong khoang miệng và niêm mạc môi đỏ bằng laser Nd:YAG liên tục còn với laser Nd:YAG vẫn chưa có nghiên cứu nào được công bố. Vì thế, chúng tôi đã tiến hành đề tài: Điều trị dị dạng tĩnh mạch ở niêm mạc môi đỏ và trong khoang miệng bằng laser Nd:YAG xung dài với mục tiêu nghiên cứu là đánh giá kết quả điều trị và các ưu nhược điểm của điều trị bằng laser Nd:YAG xung dài.
II. Đối tượng và phương pháp
1-Đối tượng:
– Là bệnh nhân có TTNDDTM trong khoang miệng và niêm mạc môi đỏ được điều trị trong thời gian 21 tháng từ 12/2013 đến tháng 8/2015.
– Tiêu chuẩn lưa chọn: Các DDTM trong khoang miệng và niêm mạc môi đỏ được xác định bằng chẩn đoán lâm sàng với các đặc điểm: có màu đỏ xanh tím, không có đập nẩy, không có rung miu, dãn to khi đường dẫn lưu bị cản trở (nhịn thở, cúi đầu…) và bệnh sử tiến triển dãn to dần theo thời gian, không có giai đoạn thoái lui. Chẩn đoán siêu âm khi cần để khẳng định lại và xác định rõ hình thái và phạm vi tổn thương.
– Tiêu chuẩn loại trừ: là các tổn thương đang bị viêm loét hay chảy máu. Các bệnh nhân bị mất liên lạc.
2- Đánh giá kết quả điều trị:
- Thời điểm đánh giá kết quả: sau điều trị ít nhất 3 tháng
- Đánh giá kết quả dựa trên hiệu quả làm hết tổn thương mạch máu, sự tái phát , mức độ sẹo và mức độ ảnh hưởng về chức phận và thực thể. Đánh giá này được cho điểm để lượng hóa.
- Bảng 1: Lượng hóa các tiêu chí đánh giá bằng điểm
| Mức độ hết tổn thương | Điểm | Tình trạng sẹo | Điểm |
| Hết 100% | 4 | Không có sẹo | 2 |
| Hết 70 – < 100% | 3 | Sẹo mềm mại | 1 |
| Hết 50- 70 % | 2 | Sẹo cứng , không co kéo | 0 |
| Hết < 50% | 1 | Sẹo co kéo | -1 |
| Không thay đổi | 0 | ||
| Chức năng ăn, nói, nuốt | Điểm | Thẩm mỹ | Điểm |
| Như bình thường | 2 | Phục hồi BT, hết biến dạng | 2 |
| Có cải thiện, nhưng chưa BT | 1 | Còn biến dạng nhẹ | 1 |
| Không cải thiện | 0 | Vẫn như cũ, không thay đổi | 0 |
| Kém hơn trước | -1 | Biến dạng xấu hơn | -1 |
- Tiêu chuẩn mức độ kết quả điều trị (bảng 2).
Bảng 2. Tiêu chuẩn của mức độ kết quả điều trị
| Mức độ kết quả | Điểm |
| Tốt | 8-10 |
| Vừa | 3-7 |
| Kém | ≤ 2 |
3- Xử lý số liệu bằng phần mền thống kê Epi Info 6.0
III. Kết quả nghiên cứu:
3.1 Số lần điều trị
| Số lần điều trị | 1 lần | 2 lần | ≥ 3 lần | Tổng BN |
| Số BN | 36 BN
(63,15%) |
13 BN
(22,80%) |
8
(14,03%) |
57 BN
(100%) |
Số lần điều trị trung bình là 1,54 lần/BN. Những BN cần 2 lần điều trị trở lên thường gặp ở những BN có tổn thương rộng, lan tỏa và hỗn hợp.
3.2- Kết quả điều trị:
– Thời gian theo dõi sau điều trị laser từ 3 – 21 tháng, trung bình là 13,7 tháng
– Kết quả:
| Kết quả | Tốt | Vừa | Kém | Tổng BN |
| Số bệnh nhân | 49 BN
(85,96%) |
6 BN
(10,52%) |
2 BN
(3,50%) |
57 BN
(100%) |
- Trong 49 BN có kết quả tốt có 46 BN (80,70%) hết hoàn toàn tổn thương.
- Tái phát: có 2 BN bị tái phát mức độ nhỏ sau 6 tháng (3,50%)
- Biến chứng chảy máu ở giai đoạn liền vết thương : không có
3.2.1 Kết quả điều trị và diện tích tổn thương (S):
| Diện tích
tổn thương |
Kết quả | Tổng BN
(100%) |
||
| Tốt | Vừa | Kém | ||
| ≤ 1cm2 | 23 BN
(100%) |
0 BN | 0 BN | 23 BN
(100%) |
| 1-3 cm2 | 16 BN
(88,88%) |
2 BN
(11,12%) |
0 | 18 BN
(100%) |
| > 3 cm2 | 10 BN
(62,50%) |
4 BN
(25,00%) |
2 BN
(12,50%) |
16 BN
(100%) |
| So sánh | χ2 =11,18
P=0,0037 |
|||
Kết quả so sánh cho thấy điều trị những tổn thương nhỏ đạt nhiều kết quả tốt hơn các tổn thương rộng lớn một cách có ý nghĩa với P <0,01.
3.2.2 Kết quả điều trị và thể lâm sàng theo chiều lan rộng
| Thể lâm sàng
theo chiều lan rộng |
Kết quả | Tổng BN | ||
| Tốt | Vừa | Kém | ||
| Thể khu trú | 39 BN
(95,12%) |
2 BN
(4,87%) |
0 BN | 41 BN
(100%) |
| Thể lan tỏa | 8 BN
(50,00%) |
6 BN
(37,50%) |
2 BN
(12,50%) |
16 BN
(100%) |
| So sánh | χ2=13,23
P=0,0003 |
|||
So sánh cho thấy điều trị những tổn thương khu trú đạt nhiều kết quả tốt hơn các tổn thương lan tỏa một cách có ý nghĩa với P <0,01.
3.3 Một số hình ảnh minh họa:
– Hình1: Bệnh nhân C.V.H, 7 tuổi
| A – DDTM nông, khu trú ở má trái | B – Sau điều trị 6 tháng, đạt kết quả tốt |
 |
 |
– Hình 2: Bệnh nhân T.T.M.L, 38 tuổi
| A – DDTM lan tỏa ở lưỡi trái-sàn miệng | B – Sau 1 năm điều trị, đạt kết quả tốt |
 |
 |
– Hình 3: Bệnh nhân N.T.D, 3 tuổi
| A – DDTM gần hết môi dưới | B – Ngay sau điều trị,
không có hoại tử môi |
C – Sau điều trị 9 tháng, kết quả tốt |
 |
 |
 |
IV. Bàn luận:
Các phương pháp thường dùng để điều trị các DDTM trong khoang miệng và niêm mạc môi đỏ là phẫu thuật và tiêm xơ. Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương và khâu xơ… nhưng các tổn thương rộng lớn, lan tỏa, ở các vị trí ngóc ngách, ở các đơn vị giải phẫu chật hẹp như ở mép, môi, vòm miệng, thành họng, sàn miệng hay lưỡi thường gặp nhiều khó khăn khi phẫu thuật như chảy máu nhiều, mất tổ chức gây biến dạng các đơn vị giải phẫu này (chúng tôi gặp 2 BN) và nếu lấy không hết tổn thương sẽ dễ tái phát. Phương pháp tiêm xơ cũng được nhiều tác giả sử dụng tuy làm giảm kích thước các tổn thương mạch máu song đòi hỏi phải điều trị nhiều lần, bệnh nhân bị đau và xưng nề nhiều và bị ảnh hưởng do độc tính của chất gây xơ.
Quá trình điều trị cho thấy laser Nd:YAG xung dài kết hợp làm xẹp mạch có nhiều ưu điểm: trước hết là đơn giản hơn nhiều so với phương pháp phẫu thuật, có hiệu quả cao trong việc phá huỷ các tổn thương mạch máu ỏ nông ngay dưới niêm mạc (trong đó có nhiều trường hợp mạch dãn to và rộng), không gây chảy máu khi chiếu và ở giai đoạn hậu phẫu, không làm thiếu hụt niêm mạc, không gây biến dạng giải phẫu kể cả khi tổn thương rộng, ở vị trí khó như môi, mép, lưỡi và sàn miệng…, số lần điều trị ít. Sẹo sau khi liền vết thương chấp nhận được vì mềm mại và không co kéo và do ở trong khoang miệng nên không ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ. Chức năng của các cơ quan trong khoang miệng được được cải thiện và bình thường trở lại. Derby L D et al (1997) điều trị bằng laser không có kết hợp làm xẹp mạch mặc dù cũng đạt kết quả cao nhưng thường thấy có tái phát sau 2-6 tháng và có 5% sẹo co kéo ở góc mép. Nhược điểm của phương pháp điều trị bằng laser Nd:YAG xung dài là không điều trị được các tổn thương ở sâu trong khoang miệng do đầu điều trị to và có thể phải điều trị nhiều lần
V. Kết luận:
Điều trị các tổn thương dị dạng tĩnh mạch trong khoang miệng và niêm mạc môi đỏ bằng laser Nd:YAG xung dài kết hợp làm xẹp mạch dãn là một phương pháp điều trị có hiệu quả cao (đạt 85,96% BN kết quả tốt) với số lần điều trị ít (63,15% BN chỉ cần 1lần điều trị) , ít biến chứng, ít có tái phát, bảo tồn được hình thái giải phẫu và thẩm mỹ. Tổn thương có kích thước càng nhỏ và khu trú thường đáp ứng tốt với điều trị. Nhược điểm của phương pháp điều trị này là khó điều trị các tổn thương ở sâu trong khoang miệng.
